Fiche Médicale: Prénom Nom Adresse (Numéro et rue, ville, région, code postal) Date de naissance PERSONNES A CONTACTER EN CAS D'URGENCE : Prénom Nom Lien(s) de parenté Numéro(s) de téléphone(s) Le participant est-il/a-t-il été victime de (répondre par Oui ou Non) : Entorse récente (+ date et localisation) Commotion cérébrale (+ date) Difficultés cardiaques (+ date) Allergie(s) (+ date) A quelle substance(s)? Incontinence (+ date) Asthme (+ date) Fractures (+ date et localisation) Autres renseignements que vous jugez important de signaler pour le bon déroulement des activités ? Quelles sont les maladies, les blessures ou les interventions médicales subies par le stagiaire et en quelle année ? En cas de traitement médical en cours, le participant doit disposer des médicaments nécessaires pour toute la durée. Selon le cas, le parent signataire prend conscience que la structure d’accueil ne dispose pas de personnel infirmier pour l’administration de médicaments. Le personnel du Centre dispose d’une boîte de premiers soins. Dans le cas de situations ponctuelles ou dans l’attente de l’arrivée du médecin, ils peuvent administrer les soins suivants et ce, à bon escient : désinfecter une plaie légère, appliquer une pommade réparatrice en cas de brûlure solaire et calmante en cas de piqûre d’insecte. En cas d’urgence, les parents/tuteurs seront avertis le plus rapidement possible. Néanmoins, s’ils ne sont pas joignables et que l’urgence le requiert, l’intervention se fera sans leur consentement. Je marque mon accord pour que la prise en charge ou les traitements estimés nécessaires soient entrepris durant le séjour de mon enfant par les responsables de l’accueil ou par le service médical qui y est associé et je m’engage à rembourser les frais médicaux et pharmaceutiques payés par le centre. J’autorise le médecin local à prendre les décisions qu’il juge urgentes et indispensables pour assurer l’état de santé de l’enfant, même s’il s’agit d’une intervention chirurgicale. Tout stagiaire ou membre de la famille vivant sous le même toit ayant présenté des symptômes de COVID endéans les 14 jours ou dont les derniers symptômes datent de moins de 72 heures se verront interdire l’accès au stage afin d’éviter tout risque de contamination du groupe/silo/bulle. Je certifie que le stagiaire ou quelqu’un vivant sous le même toit n’a pas présenté des symptômes du Covid-19 (fièvre et/ou des problèmes respiratoires (tels que toux et difficultés respiratoires) et/ou une perte de goût et/ou de l’odorat), ou que les premiers symptômes datent de plus de 14 jours et les derniers symptômes datent de plus de 72 h et ce avant le premier jour du stage. Je déclare sur l'honneur que les informations fournies sont exactes et sincères. Nom et Prénom de la personne responsable Fait à Le
